Skip to content
Logo Huisartsenpraktijk Smaal
Spoed

Inschrijven

Onze praktijk is geopend voor nieuwe patiënten.

Wij hanteren een vast postcodegebied voor het aannemen van nieuwe patiënten.

Dit doen wij om de kwaliteit en bereikbaarheid van zorg te waarborgen, met name in spoedsituaties waarbij een snelle aanrijtijd van groot belang is.

Wij nemen nieuwe patiënten aan die woonachtig zijn in de volgende postcodegebieden:

2221, 2223, 2224, 2225 (Katwijk)

2231 (Rijnsburg)

2235 (Valkenburg)

Indien u buiten dit gebied woont, of gaat verhuizen, verzoek wij u een andere huisarts te zoeken. 

Hoe schrijft u zich in?

U schrijft zich eenvoudig in door het inschrijfformulier in te vullen. Dit kan via het formulier onderaan deze pagina. Komt u liever langs in de praktijk? Dit kunt u het beste doen tussen 8:00 en 10:00 of tussen 14:30 en 16:30.

Uitschrijven bij uw vorige huisarts

Na het invullen van het inschrijfformulier zal uw medisch dossier opgevraagd worden bij uw oude huisarts. Breng uw oude huisarts zelf op de hoogte dat u van huisarts gaat wisselen.

Inschrijving kan langer duren door drukte

Vanwege de drukte duurt het langer voordat wij uw gegevens hebben ontvangen en verwerkt. Houdt rekening met minstens 2 weken voordat u een afspraak kunt inplannen.

U wordt niet op de hoogte gebracht van de voortgang van uw inschrijving. Wilt u dit wel? Dan kunt u telefonisch contact opnemen met de assistente.

Inschrijfformulier

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
MM slash DD slash JJJJ

Persoonsgegevens

MM slash DD slash JJJJ
Geslacht(Vereist)

Adres- en contactgegevens

Adres(Vereist)

Gegevens zorgverzekering

Gegevens vorige huisarts en apotheek

Kreeg u bij de vorige huisarts een oproep voor de griepprik?
Bij welke apotheek wilt u zich laten inschrijven?

Toestemming

Landelijk schakelpunt (LSP)(Vereist)
De huisartsen vragen uw toestemming voor inzage in uw dossier tijdens een waarneming elders. Bijvoorbeeld in de avond, nacht en weekenduren maar ook tijdens waarnemingen door andere huisartsen in de buurt. De voorwaarden en toelichting hierover vindt u op onze website onder ‘LSP’.
Toestemming verwerken persoonsgegeven(Vereist)
Bij het versturen van dit formulier geef ik toestemming dat deze gegevens mogen worden gebruikt ten behoeve van de verwerking van de patiënt inschrijving. Uw gegevens zullen niet worden gebruikt voor andere doeleinden en niet worden verstrekt aan derden. Uw gegevens kunnen te allen tijde weer worden verwijderd. Voor volledige informatie over het verwerken van uw gegevens zie ons privacystatement.

ID-kaart

Voor een inschrijving dient u zich te kunnen legitimeren. Graag ontvangen we hiervan een kopie van voor- en achterkant waarbij het BSN-nummer duidelijk leesbaar is.
Max. bestandsgrootte: 68 MB.